腰脊神经后支痛.ppt

发布于:2021-09-16 22:52:00

腰脊神经后支痛 南充东方医院 刘彬 引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激,脊神经后支是其 主要的传入中枢通路。*年来,随着对急、慢性非特异性 腰腿痛的研究不断深入,源于脊神经后支的疼痛问题,越 来越受到重视。此类疼痛发病率高,约占非特异性腰腿痛 的80%,并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那 样明显,常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差,且 病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病,对临床疼痛 治疗具有极其重要的意义。 一、应用解剖 脊神经共有31对,出椎间孔后,迅速分为前支、 后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎 管分布于脊膜,交通支连接脊神经与交感干。一般来 讲脊神经前支较粗而后支较细,后支穿过横突间隙向 后行,分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮 肤,很多邻*脊神经的前后支相互交通成网,有利于 脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其 较为复杂的神经网络分布,造成了脊神经后支性疼痛 主诉定位的不精确,给诊断及治疗带来一定的困难。 临床上可根据解剖结合疼痛区域,大体确定脊神经后 支受损范围。 脊神经的分支: 1、前支 粗大,除胸神经前支在 胸、腹部保持明显的节 段性分布外,其余脊神 经前支相互交织,形成 神经丛,由丛发出分支 分布到头颈、上肢和下 肢。 脊神经丛有:颈丛、臂 丛、腰丛和骶丛。 交感干 颈丛 脊髓 臂丛 交通支 脊神经 前支 胸神经 腰丛 骶丛 后支 2、后支 经相邻椎骨的横突之间向后走 行(骶神经后支经骶后孔), 分为后内侧支和后外侧支。分 布于项、背、腰、 骶部的肌 脊髓 肉和皮肤。 3、脊膜支 细小,返回椎管,分布于脊髓 被膜。 4、交通支 连接脊髓与交感干之间的细支。 起于脊髓连于交感干的叫白交 通支,起于交感干连于脊髓的 叫灰交通支。 交感干 交通支 脊神经 前支 后支 腰部脊神经后支*年来研究比较多,该后支较细,上 腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处 从脊神经分出,其主干长约0.5~1cm。后支主干从下位椎 体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行,以60°角分 为内侧支和外侧支。 内侧支较细,紧贴横突根部骨纤维孔下行, 并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间 长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同 位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。 内侧支主干则继续向下、内、背侧行走,下行3个椎 体*面后在后正中线附*穿深筋膜至皮下。由于后内 侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧,使该处成 为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选 择L2~4棘突向外侧2~3cm处进行穿刺,阻滞L1~3后 支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附*穿刺, 阻滞L4~5后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中 紧邻椎间关节及横突间韧带,又要通过骨纤维管,故 腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改 变,均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼 痛和压痛,疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧 带、棘间韧带和棘上韧带等部位。 骨纤维孔:又称脊神经后支骨纤维孔。位于 椎间孔的后外方,开口向后,与椎间孔的方 向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘, 下界为下位椎骨横突的上缘,内侧界为下位 椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于 同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上:上 位点在第l腰椎*面后正中线外侧2.3cm,下 位点在第5腰椎*面后正中线外侧3.2cm。骨 纤维孔有腰神经后支通过。 脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管 骨纤维孔 上外侧界:横突间韧带的内侧缘 下界:下位横突的上缘 内侧界:下位上关节突的外侧缘 内容:腰神经后支 骨纤维管:又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突 与副突间的骨沟处,自外上斜向内下。前壁为乳突副突间 沟,后壁为上关节突副突韧带,上壁为乳突,下壁为副突。 管的前、上、下壁为骨质,后壁为韧带,有时后壁韧带骨 化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的 两点连线上:上位点在第 l 腰椎*面后正中线外侧约 2.1cm,下位点在第5腰椎*面后正中线外侧约2.5cm。管 内有腰神经后内侧支通过。 腰神经后支及其分出的内、 外侧支在各自的行程中,都分别经过骨纤维孔、骨纤维管 或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下,这些孔、管或裂隙有 保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小,周围 结构坚韧缺乏弹性,且腰部活动度大,易拉伤,或因骨质 增生使孔道变形变窄,压迫通过的血管神经,而导致腰腿 痛。 脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管 骨纤维管 前壁:乳突副突间沟 后壁:上关节突副突韧带 上壁:乳突 下壁:副突 内容:腰神经后内侧支 体表投影:连接L1*面后正中线外侧2.1cm与 L5*面后正 中线外侧2.5cm两点,骨纤维管 投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线 上。 脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管 骨纤维孔 上外侧界:横突间韧带的内侧缘 下界:下位横突的上缘 内侧界:下位上关节突的外侧缘 内容:腰神经后支 投影:连接L1*面后正中线外侧2.3cm 与L5*面后正中线外侧3.2cm两点。该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点 的连线上。 骨纤维孔 骨纤维管 横突间韧带 脊神经前支 上关节突副突韧带 脊神经后外侧支 脊神经后内侧支 外侧支较粗,沿横突背面下行,也向同位及下位小关 节发出分支,并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。 外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜,并 在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体*面至皮下。 外侧支皮下行程较内侧支长,供应广泛。L1~3、4后 外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经,越过髂嵴抵过 臀部皮肤,有时可达股骨大转子*面。 腰神经后支及其分支在行走过程中,均分 别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间 隙。在生理状况下,这些通道结构具有保护其内神经、 血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小, 而相

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